2024년 호스피스·완화의료 종사자 보수교육 지원서

호스피스·완화의료 종사자

보수교육 지원서

1. 교육안내

- 일    시: 2024. 10. 25(금) 13:00~17:30

- 장    소: 칠곡경북대학교병원 6동 지하2층 중강당

※ 대한의사협회 연수교육 4평점 인정(의사직종 해당)

※ 호스피스‧완화의료 종사자 보수교육 4시간 인정

2. 사전등록 방법

- 접수기간: 2024. 9. 30(월) ~ 10. 7(월)까지

- 접수방법: 칠곡경북대학교병원 권역호스피스센터 홈페이지 내 교육신청란

(홈페이지 주소: http://knuchhospice.co.kr)

※ 당일 현장접수 불가(사전접수로만 진행)

3. 등록정보

성 명				생년월일	. . . ( 만 세)
근무처				부서
직종	□의사 □간호사 □사회복지사 1급			면허(자격)번호
구분 (의사해당)	□개원의	□봉직의				□전문의
	□전공의	□군의관				□공보의
연락처	휴대폰		직장전화				이메일

본인은 칠곡경북대학교병원 권역호스피스센터

호스피스·완화의료 종사자 보수교육에 지원합니다.

년      월      일

성 명                     ( 서명 )

[호스피스·완화의료 종사자 보수교육 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서]

고지내용	개인정보의 수집 · 이용
	▪개인정보의 수집 · 이용 목적	말기환자 호스피스 전문기관에 종사하는 호스피스‧완화의료 전문인력 양성을 위해 자격을 검토하여 교육을 실시하고 교육 이수증 발급 및 수강생의 교육이력을 관리하기 위함.
	▪수집하려는 개인정보 항목	신청자(수강생) 성명, 생년월일, 나이, 성별, 직장명, 직장 전화번호, 이메일 주소, 휴대전화번호, 학력 및 경력사항, 면허(자격)번호, 구분
	▪개인정보의 보유 및 이용 기간	호스피스·완화의료 종사자 보수교육 합격생 발표 시 및 교육 기간 시까지 보유 및 삭제
	▪동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 대한 불이익은 없음.
	개인정보의 제공
	▪개인정보를 제공받는 자	호스피스․완화의료 종사자 보수교육 실시기관
	▪개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	- 성명, 생년월일, 직장명, 면허(자격)번호, 구분 : 본인 식별 절차에 이용 - 핸드폰번호, 이메일 주소 : 공지사항 전달, 본인 의사 확인 등 원활한 의사소통 경로의 확보, 새로운 교육서비스 정보의 안내 - SMS서비스 수신여부 : 개인맞춤 서비스를 제공하기 위한 자료 - 교육지원 시 기본정보로 사용
	▪제공하는 개인정보의 항목	신청자(수강생) 성명, 생년월일, 직장명, 휴대전화번호, 이메일 주소
	▪개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	호스피스·완화의료 종사자 보수교육 합격생 발표 시 및 교육 기간 시까지 보유 및 삭제
	▪동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 대한 불이익은 없음.
동의사항	항목		수강생
	1. 본인은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 (이하 「연명의료결정법」) 시행규칙 별표 1에 제시된 호스피스전문기관에 종사할 전문인력 양성에 필요한 개인정보를 수집하고, 이용 · 제공하는 것에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 본인은 본 교육과정은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 (이하 「연명의료결정법」) 제 32조 및39조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.		□동의함 □동의하지 않음
	3. 본인은 개인정보의 제3자 제공에 동의합니다.		□동의함 □동의하지 않음
	년 월 일 신청자(수강생) 성명 (서명 또는 인)

※ 친필서명하여 스캔본을 제출