칠곡경북대학교병원 권역호스피스센터

2025년 돌봄 제공자 양성과정 교육 지원서

성명			생년월일
			성 별		□ 남자 □ 여자
직장명			이메일주소
연락처	휴대폰:			직장전화:
직 종	□ 의사	□ 간호사	자격(면허)번호
	□ 사회복지사
호스피스 업무경력	년 개월
지원동기

본인은 칠곡경북대학교병원 권역호스피스센터에서 진행하는

돌봄 제공자 양성과정 교육 프로그램에 지원합니다.

년      월      일

성 명                     ( 서명 )

칠곡경북대학교병원 권역호스피스센터

[돌봄제공자 양성과정 프로그램 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

고지내용	개인정보의 수집 · 이용
	▪개인정보의 수집 · 이용 목적	호스피스 전문기관에 종사하는 호스피스·완화의료 전문인력 양성을 위해 자격을 검토하여 교육을 실시하고 교육 이수증 발급 및 수강생의 교육이력을 관리하기 위함.
	▪수집하려는 개인정보 항목	신청자(수강생) 성명, 직장명, 면허(자격)번호, 이메일 주소, 직종, 연락처, 호스피스 업무경력
	▪개인정보의 보유 및 이용 기간	돌봄제공자 양성과정 프로그램 대상자 선정 시 및 교육 기간 종료 후, 5년 간 보유 및 삭제
	▪동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 대한 불이익은 없음
	개인정보의 제공
	▪개인정보를 제공받는 자	호스피스 돌봄제공자 양성과정 프로그램 실시기관 및 중앙호스피스센터
	▪개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	- 성명, 생년월일, 직장명, 직종, 호스피스 업무경력 : 본인 식별 절차에 이용 - 면허 및 자격번호 : 수료증 발급에 이용 - 연락처, 이메일 주소 : 공지사항 전달, 본인 의사 확인, 불만 처리 등 원활한 의사소통 경로의 확보, 새로운 교육서비스 정보의 안내. 개인맞춤 서비스를 제공하기 위한 자료 - 교육지원 시 기본정보로 사용
	▪제공하는 개인정보의 항목	신청자(수강생) 성명, 직장명, 면허(자격)번호, 이메일 주소, 직종, 연락처, 호스피스 업무경력
	▪개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	- 이수증 재발급 및 이수여부 등의 관리를 위하여 회원가입일, 원서접수일 및 수료일로부터 영구 보유 및 삭제
	▪이용자는 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나 필수항목에 대한 수집, 이용에 대한 동의 거부 시 해당 교육 참석이 불가할 수도 있습니다.
동의사항	항목		수강생
	1. 본인은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 (이하 「연명의료결정법」) 시행규칙 별표 1에 제시된 호스피스 전문기관에 종사할 전문인력 양성에 필요한 개인정보를 수집하고, 이용 · 제공하는 것에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 본인은 본 교육과정은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 (이하 「연명의료결정법」) 제 32조 및 39조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음
	3. 본인은 개인정보의 제3자 제공에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음
	년 월 일 신청자(수강생) 성명 (서명 또는 인)

※ 친필서명하여 스캔본을 제출