가정형·자문형 호스피스 추가교육II(실무교육) 지원서*

신청 교육과정	□ 가정형 □ 자문형
성명
직장명			직장주소
직종	□의사 □간호사 □1급사회복지사		면허(자격)번호
지원동기	□가정형·자문형 호스피스전문기관 근무 중 □가정형·자문형 호스피스전문기관 근무 예정 □기타( )
표준교육과정(기본교육) 이수일**			년 월 일
추가교육I(이론교육) 이수일***			년 월 일
연락처	휴대폰		이메일
실습	희망 실습기관		희망 실습일****

본인은 칠곡경북대학교병원 권역호스피스센터

가정형·자문형 호스피스 추가교육II(실무교육)에 지원합니다.

년      월      일

성 명                     ( 서명 )

* 전문의, 호스피스·가정·종양전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년 이상 호스피스 업무 경력 간호사, 1급 사회복지사 중 해당자만 지원 가능

** 수료증이 없을 경우, 호스피스전문간호사 자격증 또는 표준교육과정(기본교육 60시간)의 수강확인서, 결제영수증 중 하나를 제출

*** 미이수자는 수강확인서 제출 (※추가교육Ⅱ(실무교육) 시작 전 수료증 제출 필수)

**** 추가교육Ⅱ(실무교육)이 진행되는 6월 이내에 완료되어야 하므로 6월 중으로 신청